Cartilagem do Joelho - fatores que influenciam a perda

 

 

 

modelo de joelho com a patela trazida ao lado

para expôr a tróclea femoral

 

 

 

Uma das perguntas mais frequentes de indivíduos que procuram profissionais de saúde por terem condições no joelho como Condromalácia Patelar ou Osteoartrose de Joelho  é se vão perder mais cartilagem e, devido a isso, terem problemas futuros ou agravamento de eventuais dores.

 

Essa dúvida não existe apenas por parte de potenciais e presentes pacientes, mas também por parte da grande massa de profissionais da saúde. E ela vem acompanhada de dúvidas e ou informações equivocadas não apenas em relação à perda da cartilagem, mas os fatores que interferem com essa perda, qual sua real importância e quais comportamentos ter para minimizá-la.

 

O objetivo desse breve texto é, ao menos parcialmente, tentar responder a essas perguntas, com o foco sendo nos fatores que influenciam a maior ou menor  perda e degradação da cartilagem (e, eventualmente, recuperação). Para isso, foram buscados artigos na literatura científica que fizeram o acompanhamento de indivíduos que realizaram Ressonância Magnética de Joelho em mais de uma ocasião, de forma a se poder comparar os resultados desses exames e, assim, obter mais informações sobre o que influencia a perda de volume de cartilagem, ou a piora dos defeitos (fissuras ou falhas na cartilagem) ao longo do tempo. O foco foi em fatores estruturais (estruturas do joelho, IMC e outros) e comportamentais (atividade física e exercício).

 

O texto foi dividido em três partes:

 

1) Fatores estruturais que influenciam as alterações da cartilagem ao longo do tempo;

2) A influência da atividade física e do exercício nas alterações da cartilagem.

                2a) A influência das atividades físicas diárias (não sistematizadas);

                2b) A influência dos exercícios :

                                2bi) observações agudas

                                2bii) efeitos crônicos

3) Considerações Finais

 

 

Uma síntese dos estudos está a seguir.

 

 

 

 

Observações a destacar:

Observação 1: Um aspecto a se destacar é que, via de regra, onde não tiver sido explicitamente afirmado, a articulação Patelofemoral não foi considerada e/ou a Osteoartrose é somente na articulação Fêmoro-Tibial.

 

Observação 2: Os artigos marcados com asterisco ("*") fizeram parte daOsteoarthritis Initiative (OAI). Para quem quiser saber mais, sugerimos o acesso a http://www.oai.ucsf.edu/datarelease/. Uma possível influência que sua análise sofre é que, para mensurar o nível de atividade física dos participantes eles usaram a Escala "PASE", a qual deve ser comprada para se saber adequadamente como a pontuação é feita. Essa é uma limitação, pois pode-se, eventualmente, inferir conflito de interesses. Ele foi utilizado por grande parte dos estudos da OAI e, para quem quiser saber mais sobre ele, o link é:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8437031.

 

Observação 3: Os artigos da OAI, em alguns casos, fizeram menção a indivíduos COM fatores de risco para Osteoartrose, no caso, indivíduos que tenham tido dor nos últimos 12 meses, obesidade, histórico de lesão ou cirurgia, dentre outros. Importante mencionar pois iremos descrever os artigos utilizando essa definição. Esses artigos estão, em sua maioria, na segunda parte do texto.

 

Observação 4: Outra definição que foi usada ao longo do texto é o Tempo de Relaxamento da Cartilagem, chamado de T1, T2 ou outros "Ts" (na verdade, cada "T" é uma diferente medida de tempo de relaxamento da cartilagem). Esse é uma mensuração realizada via Ressonância Magnética obtida ao se  verificar o tempo que as partículas (prótons de hidrogênio) mobilizados pelo imã da Ressonância voltam ao seu estado normal,  conforme explicam BLUMENKRANTZ & MAJUNDAR (2007). Ou seja, o imã é ativado e, alguns milissegundos após ser desativado, tira-se a "foto". Isso permite verificar a quantidade/concentração de água nos tecidos avaliados e, dessa forma, inferir suas propriedades. No caso da cartilagem, a medida de Tempo de Relaxamento será afetada pela hidratação e integridade da matriz de colágeno, assim com da concentração de glicosaminiglicanas. De forma geral, o T1p está inversamente relacionado à concentração de glicosaminoglicanas e integridade da matriz, enquanto T2 está diretamente ligados ao conteúdo de água e o T1 parece ser inversamente relacionado ao conteúdo de água e diretamente relacionado à concentração de glicosaminoglicanas.

 

As medidas e técnicas de utilização da Ressonância Magnética são variadas, vão muito além do escopo dessa parte do  texto e, modestamente, não temos profundidade de conhecimento nesse tópico para discutí-las com detalhes. Ainda assim, para aqueles que quiserem entender um pouco melhor como funciona a utilização dos aparelhos de Ressonância Magnética, recomendamos os seguintes vídeos (em inglês):

https://www.youtube.com/watch?v=SwH2OEB0DKU

https://www.youtube.com/watch?v=Ok9ILIYzmaY

 

E também os seguintes textos:

http://isakos.omnibooksonline.com/2011/data/papers/eposters/812.pdf

http://www2.ic.uff.br/~aconci/ResonanciaMagneticaNuclear.pdf

ROEMER et al (2011), CREMA et al (2011), BURSTEIN & GRAY (2006), BAUM et al (2013), SINGH et al (2014), WANG & REGATTE (2014), BERBERAT et al (2009), YAO et al (2009), SANZ-REQUENA et al (2010), XIA et al (2011)e HANNILA et al (2007).

 

 

 

visão posterior da articualçaõ do joelho - fonte:Wikipedia

 

 

 

I - Fatores estruturais que influenciam as alterações da cartilagem ao longo do tempo

 

 

 

CARNES et al (2012) acompanharam 395 adultos (não definidos em relação à presença ou não de dor), com média de idade aproximada de 62 anos, sendo realizada nestes uma RM ao início do estudo e 2,9 anos depois (em média). A avaliação dos dados obtidos revelou que a maior gravidade dos defeitos de cartilagem estavam relacionados a maior IMC, tamanho lateral do osso tibial, presença de lesões da medular óssea e OA na radiografia. Na reavaliação observaram que os defeitos da cartilagem aumentaram, de forma significativa, em todos os compartimentos analisados (tíbia medial, fêmur medial, tíbia lateral, fêmur lateral e patela), sendo em raros casos observada uma regressão ("melhora"). Os aspectos preditores de aumento no defeito da cartilagem na reavaliação foram OA na radiografia nos compartimentos lateral ou medial, e o tamanho do osso da tíbia, assim como a presença de osteófitos, a diminuição do espaço articular, assim como IMC e nível de alteração dos defeitos na cartilagem (de maneira inversa, quanto maior o defeito inicial, menor a piora ao longo do tempo). Não foram encontrados preditores de alterações para a patela. Já em relação à diminuição do volume da cartilagem ao longo do tempo, os defeitos da cartilagem na avaliação inicial (exceto na tíbia medial)e ao longo do tempo (reavaliação - exceto na patela) foram os únicos preditores. Por outro lado, o risco de realização de artroplastia total de joelho foi relacionado aos defeitos de cartilagem iniciais.

 

DING et al (2005) encontraram interessantes resultados referentes à relação da alteração dos defeitos da cartilagem e alteração de seu volume. Avaliaram mais de 300 pessoas, sendo parte delas indivíduos que haviam realizado cirurgia de artroplastia total de joelho devido à Osteoartrose, e a outra parte indefinida em relação à presença de alterações de joelho. A reavaliação foi feita cerca de 2 anos após a avaliação inicial, e foi encontrada relação entre o nível basal dos defeitos da cartilagem e a diminuição de seu volume ao longo do tempo (tanto na tíbia quanto na patela em mulheres, somente na patela em homens), assim como um aumento dos defeitos em todos os compartimentos foi relacionado è perda de volume da cartilagem e a diminuição dos defeitos foi relacionada ao aumento do volume da cartilagem em todos os compartimentos. Alguns aspectos a se destacar. O primeiro é que este estudo envolveu indivíduos de 26 a 61 anos de idade (média de 45) e pode haver uma maior tendência a aumento da cartilagem em indivíduos mais jovens. Outro aspecto é, no geral, que houve uma piora significativa dos defeitos na patela, mas não na tíbia. Não foram avaliadas alterações no fêmur (parte dos participantes havia realizado artroplastia total de joelho). Numa outra análise dos mesmos indivíduos, DING et al (2006) identificaram que em 33% dos indivíduos houve algum grau de piora dos defeitos da cartilagem, enquanto em 37% dos indivíduos houve algum grau de melhora, em qualquer dos três compartimentos avaliados (tíbia medial, tíbia lateral e patela). A piora foi relacionada, principalmente, a sexo feminino (compartimentos medial e lateral da tíbia), osteófitos, área da superfície da tíbia (maior área, mais intensa a piora), menores defeitos iniciais e maior volume inicial de cartilagem. A melhora, por sua vez, foi relacionada de maneira inversa em relação aos mesmos aspectos, exceto sexo, e à diminuição do IMC (em relação ao compartimento tibial medial). Ainda com os mesmos sujeitos dos artigos citados, DING et al (2007c) encontraram relação entre lesão meniscal (extrusão) e perda da cartilagem medial do fêmur ao longo do tempo.

 

 

DAVIES-TUCK et al (2008) identificaram uma tendência de piora dos defeitos de cartilagem de joelho em pessoas com Osteoartrite ao longo de dois anos. Eles estudaram 117 indivíduos avaliando somente a articulação fêmoro-tibial (não analisaram a patela) e houve piora na maior parte dos indivíduos, com melhora observada somente em poucos casos. Peso, altura e IMC não foram relacionados à piora dos defeitos, assim como a mudança do volume de cartilagem ou o nível de atividade física relatada. O maior nível de defeitos na cartilagem inicialmente parece inversamente relacionados à piora na reavaliação (assim como CARNES et al (2012), acima). Por outro lado, a idade e área do platô tibial parecem relacionados à piora dos defeitos ao longo do tempo.

 

RAYNAULD et al (2006) relacionaram as alterações do joelho encontradas via Ressonância Magnética, com a taxa de perda de cartilagem observada em 107 indivíduos com Osteoartrose de joelho. Identificaram uma relação entre lesão severa (menisco medial) ou extrusão meniscal severa e perda acelerada da cartilagem, o mesmo ocorrendo com edema ósseo ("lesão" da medular óssea - são termos que significam o mesmo), IMC, peso e idade.

 

O excesso de peso foi ligado ao desenvolvimento de lesões da cartilagem em indivíduos sem sintomas, com fatores de risco, conforme BAUM et al (2013*). O estudo envolveu mais de 250 indivíduos de 45 a 55 anos de idade, e uma reanálise foi feita 36 meses (3 anos) após a análise inicial, comparando-se com indivíduos não obesos. A prevalência de lesões de cartilagem foi maior nos indivíduos com sobrepeso e obesos, assim como o agravamento dessas lesões na reanálise.

 

PELLETIER et al (2007) também estudaram indivíduos com Osteoartrose sintomática, acompanhando-os ao longo do tempo via Ressonância Magnética, Radiografia e Questionários de avaliação funcional (SF-36 e WOMAC). Observaram que lesões meniscais e lesões da medular óssea, foram os principais fatores preditores de uma maior perda de volume, especialmente (mas também em relação ao volume global) no compartimento medial. Em relação à região central do compartimento medial (área de maior descarga de peso), lesão meniscal (extrusão grave), a diminuição do espaço articular, lesão da medular óssea e consumo de álcool foram os principais preditores. Não foi avaliada a patela e não foi feito ajuste por faixas etárias.

 

As lesões observadas na medular óssea parecem ter relação com futura perda de cartilagem, conforme indicam os estudos de WLUKA et al (2008) e WLUKA et al (2009). Estes estudos envolveram diversos indivíduos (50 a 79 anos de idade, homens e mulheres) sem dores, Osteoartrose ou lesão prévia de joelho, com a avaliação de acompanhamento sendo realizada 2 anos após o início. As lesões da medular óssea foram analisadas tanto na tíbia como no fêmur, mas não na patela, e sua presença esteve mais ligada à perda de cartilagem ao longo dos 2 anos de acompanhamento do que à manutenção ou recuperação, em relação àqueles sem a lesão.

 

HUNTER et al (2009) e ROEMER et al (2009), em estudos que envolveram indivíduos com Osteoartrose de joelho, também identificaram as lesões da medular óssea como preditoras de perda de cartilagem no compartimento em que estão presentes, assim como sua ausência parece ligada à um menor risco de perda de cartilagem. CREMA et al (2013) identificou a presença de Lesões da Medular Óssea como relacionada à perda de cartilagem e a maiores defeitos na mesma ao longo do tempo (30 meses depois da avaliação inicial por RM).

 

BERTHIAUME et al (2005) mostrou que, em indivíduos diagnosticados com Osteoartrose de joelho (sintomática, Kellgren Lawrence de 2 a 3 e 2 a 4mm largura no espaço articular na região medial -excluídos indivíduos com indicação cirúrgica ou cirurgia no membro contralateral) a presença de danos ou extrusão meniscal medial (quando ele "sai" para fora da margem do platô tibial - conforme COSTA et al -2004) na avaliação inicial estava diretamente ligada à diminuição do volume da cartilagem (especialmente na região medial) ao longo do tempo. Infelizmente não fizeram ajuste por faixas etárias. A patela não foi avaliada.

 

HUNTER et al (2006) avaliaram, inicialmente, indivíduos com Osteoartrose sintomática, reavaliando-os 15 e 30 meses após, com o uso de Ressonância Magnética para avaliação da cartilagem. Tanto as lesões como alterações de posicionamento do menisco foram preditoras de maior perda de cartilagem. O efeito ocorreu de forma mais importante no compartimento medial que no lateral. Não foi incluída a articulação patelofemoral. 

 

SCHOUTEN et al (1992) estudaram indivíduos com Osteoartrose de joelho, nível 2 a 4 na escala Kellgren-Lawrence, identificando maior peso, idade (maior que 60 anos), OA generalizada, nódulos de Heberden e joelhos varos ou valgos como fatores que predispunham à perda de cartilagem na reavaliação feita, em média, 12 anos depois da avaliação inicial.

 

DING et al (2006b) acompanharam, ao longo do tempo, indivíduos filhos de pessoas que realizaram Artroplastia de Joelho devido à Osteoartrose com indivíduos sem esse antecedente, visando identificar a influência da genética no desenvolvimento. Em relação à alteração do volume da cartilagem e dos defeitos, aparentemente estava relacionada mais a variáveis como IMC, dor e tamanho do osso (área do platô tibial), já que, embora inicialmente essa perda de volume tivesse sido maior no grupo de descendentes, ao se ajustar por esses fatores não houve diferença significativa entre os grupos. Ou seja, possivelmente a genética seja um fator que influencia esses fatores que predispõem á perda da cartilagem. Ainda em relação ao volume da cartilagem, DING et al (2007e), em análise do mesmo grupo de indivíduos, identificaram que homens com mais de 40 anos de idade tiveram taxa de perda anual de cartilagem patelar significativamente maior que aqueles com menos de 40 anosnão sendo observada diferença nos outros compartimentos. Em mulheres a perda de volume de cartilagem foi importante a partir dos 40a nos de idade (em relação àquelas com menos), sendo ainda maior depois dos 50 anos de idade na tíbia e compartimento medial. A maior idade também foi relacionada ao maior nível de perda de volume da cartilagem em todos os locais analisados (tíbia, fêmur e patela), especialmente nos descendentes de indivíduos realizados de Artroplastia, e sexo feminino foi relacionado à maior perda de cartilagem nos compartimentos tibiais medial e lateral.

 

WANG et al (2006) acompanharam indivíduos relativamente assintomáticos (não poderiam ter dor severa no joelho), ao longo de dois anos para verificarem os fatores que  estariam ligados ao desenvolvimento ou alteração do volume e dos defeitos da cartilagem. Avaliaram os compartimentos medial e lateral tanto da tíbia quanto do fêmur, e também a patela. Os resultados mostraram que, de forma geral, há um aumento dos defeitos da cartilagem ao longo do tempo, com apenas uma pequena proporção de situações na qual há diminuição. Na patela, porém, praticamente não houve aumento ou alteração ao longo do tempo. Tanto na patela como nos compartimentos tibiofemorais lateral e medial, gênero masculino e menor valor inicial dos defeitos favorecem agravamento dos defeitos. A maior idade esteve relacionada com aumento dos defeitos apenas no compartimento tibiofemoral lateral, e maior IMC apenas no fêmur lateral. Embora maior volume de cartilagem inicial tenha sido relacionado a maiores defeitos ao longo do tempo, após ajustes por idade, gênero, IMC, níveis de atividade física e gravidade do defeito inicial essa observação não foi mantida.

 

As lesões de LCA e menisco parecem acelerar o aumento dos defeitos da cartilagem do joelho (eles usaram o termo "perda de cartilagem" - "cartilage loss" - significando agravamento dos defeitos da cartilagem, sem avaliarem o volume total), segundo BISWAL et al (2002). Os autores analisaram, retrospectivamente, os exames de imagem (Ressonância Magnética) de 43 indivíduos (sem incluir o compartimento patelofemoral na análise estatística, embora o tenham feito nos exames), realizados em dois momentos distintos, com intervalo de, no mínimo, 1 ano. Na avaliação inicial, um total de 146 lesões de cartilagem foram identificadas, aparecendo 84 novas lesões na reavaliação. Não foi encontrada relação entre a importância da lesão e seu agravamento, mas foi observado que as lesões da região central do compartimento medial tendiam a se agravar mais, e que aquelas localizadas na região anterior do compartimento lateral tendiam a menor agravamento.

 

WIJARAIATNE et al (2008) estudaram 148 mulheres de 40 a 67 anos, sem OA radiográfica no exame inicial, e as acompanharam ao longo de 2 anos com o objetivo de verificar as alterações na cartilagem da patela. Através de avaliação por Ressonância Magnética observaram que maior idade levou a maior taxa de perda de volume anual da cartilagem da patela e que maior volume ósseo inicial na patela levou a uma menor taxa. Porém, não foi observada relação entre o volume inicial da cartilagem e maior ou menor perda de seu volume.

 

CICUTTINI et al (2002) estudaram indivíduos com OA e presença de diminuição de espaço articular ou osteófitos que realizaram uma avaliação de Ressonância Magnética inicial e outra 2 anos após, para determinar os fatores que influenciariam as alterações da cartilagem do joelho, com foco na patela e na tíbia. Observaram que o maior nível de dor inicial, maior IMC e gênero (mulher) foram fatores que prediziam maior taxa de perda de volume da cartilagem patelar, mas não a gravidade dos osteófitos ou da diminuição do espaço articular. Não foi observada relação entre a taxa de perda de cartilagem patelar e a tibial, embora tenha sido encontrada relação entre os compartimentos tibial e medial da patela.

 

 

 

Uma análise mais aprofundada das relações entre volume da cartilagem e dos defeitos na cartilagem

 

Importante destacar que uma coisa é o volume da cartilagem e outra coisa é a presença dos defeitos (fissuras e falhas). É possível ter bastante cartilagem com poucas fissuras ou com muitas fissuras, assim como é possível ter pouca cartilagem sem fissuras, ou com muitas fissuras.

 

Dois estudos, os de DAVIES-TUCK et al (2008) e BISWAL et al (2002) estudaram apenas a articulação tíbiofemoral. O último não encontrou relação entre a intensidade dos defeitos iniciais com sua piora ao longo do tempo (de maneira inversa, ou seja, quanto maiores os defeitos iniciais, menor sua piora ao longo do tempo, podendo, inclusive, ocorrer melhora), enquanto o primeiro sim. CARNES et al (2012) encontraram essa relação apenas na tíbiofemoral, mas não na patela. DING et al (2006) e WANG et al (2006) encontraram essa relação tanto na tíbiofemoral quanto na patela. A relação, embora questionável, parece presente.

 

A relação entre um maior volume de cartilagem na avaliação inicial e uma piora mais significativa dos defeitos ao longo do tempo foi encontrada por DING et al (2006), mas não por WANG et al (2006). Também não foi encontrada por DAVIES-TUCK et al (2008), embora esses últimos, diferentemente dos dois primeiros, não tenham estudado a patela. A média de idade do primeiro desses estudos foi de 45 anos, comparada a 56 e 63 anos dos outros estudos respectivamente, sendo possível que a idade mais avançada possa ter efeito de diluição, tornando assim menos evidente a relação.

 

CARNES et al (2012) e DING et al (2005) encontraram relação entre maiores defeitos iniciais na cartilagem e maior perda de volume ao longo do tempo. Os últimos, porém, identificaram isso em todas as regiões (tíbia e patela) nas mulheres, mas somente na patela em homens. Estes mesmos dois artigos encontraram relação entre maior a piora dos defeitos da cartilagem ao longo do tempo e a maior perda de volume de cartilagem ao longo do tempo (ou seja, quando há aumento dos defeitos, tende a ocorrer também a diminuição do volume e vice-versa). Para os primeiros, isso só foi observado na articulação tibiofemoral (não na patela), enquanto os últimos encontraram em todas as regiões (o segundo estudo não avaliou o volume da cartilagem do fêmur). Estes últimos encontraram relação entre a diminuição dos defeitos e aumento do volume da cartilagem em homens, mas para as mulheres os resultados foram inconsistentes.

 

 

 

Características dos sujeitos participantes dos estudos que analisaram relações entre volume da cartilagem e defeitos de cartilagem ao longo do tempo:

 

CARNES et al (2012): 395 indivíduos selecionados aleatoriamente de uma lista de eleitores, entre 50 e 80 anos de idade (média de 62,5), divididos igualmente entre homens e mulheres, acompanhamento realizado 2,9 e 5 anos (aproximadamente) após avaliação inicial. Parte do "Tasmanian Older Adult Cohort Study". Avaliaram cartilagem somente tíbia e patela.

DING et al (2005) e DING et al (2006): metade de sujeitos (162) realizaram artroplastia de joelho e sujeitos variados (163 selecionados aleatoriamente de uma lista de eleitores) (190 mulheres, 135 homens). Idade entre 26 a 61 anos (média de 45). Avaliaram cartilagem somente na tíbia e patela.

DAVIES-TUCK et al (2008) estudaram 117 indivíduos maiores de 40 anos (média aproximada de 63 anos) que preenchiam requisitos clínicos e radiográficos para Osteoartrose de joelho, com dor e osteófitos. Realizaram RMI inicial, com novo exame aproximadamente 2 anos depois.  Avaliaram cartilagem no fêmur e na tíbia, mas não na patela.

WANG et al (2006) estudaram 84 indivíduos (56 mulheres, 28 homens), de idade média aproximada de 56 anos, que poderiam ou não ter Osteoartrose, que não apresentavam dor severa de joelho. Avaliação inicial por Ressonância repetida, aproximadamente, 2 anos depois, com avaliação da cartilagem realizada no fêmur, tíbia e patela..

BISWAL et al (2002) estudo retrospectivo que analisou RMIs de 43 indivíduos que haviam realizado o exame por mais de uma vez, com o mínimo de intervalo de 1 ano entre as duas ocasiões. Os incidentes que os levaram aos exames eram variados (OA, lesões esportivas, quedas, etc). A idade variava entre 17 a 65 anos (média aproximada de 51). Não foi avaliada a cartilagem da patela.

 

 

 

 

Em relação ao aumento dos defeitos da cartilagem ao longo do tempo, a presença de defeitos iniciais menores na cartilagem  parece ser um importante  fator preditor. Ou seja, menos defeitos, maior a chance de passar a ter mais defeitos (sendo que o oposto também parece verdadeiro, inclusive em relação a uma eventual diminuição dos defeitos naqueles com mais defeitos iniciais). A maior área do platô tibial (possivelmente já evidenciando algum grau de artrose) assim como a presença de osteófitos também parecem indicar quem estará mais suscetível ao aumento dos defeitos. Por outro lado, IMC apresentou informações contraditórias, o mesmo ocorrendo com gênero.

 

Em relação à perda de volume da cartilagem ao longo do tempo, as lesões ou alterações meniscais parecem ser um importante  fator preditor, assim como as lesões (edema) da medular óssea. Maiores defeitos iniciais, assim como aumento dos defeitos da cartilagem ao longo do tempo (sendo que o oposto parece ocorrer também - diminuição dos defeitos relacionada a aumento do volume), também foram relacionados à perda de volume da cartilagem. Outros fatores que parecem relacionados são a idade (mais idade, maior perda de volume de cartilagem), maior peso, sexo feminino e,possivelmente, lesões de LCA.

 

 

 

visão lateral da articulação do joelho - radiografia

 

 

 

 

II - A influência da atividade física e do exercício nas alterações da cartilagem.

 

a) A influência das atividades físicas diárias (não sistematizadas)

 

Alguns estudos avaliaram a relação entre os níveis (ou tipos) de atividade física e lesões na cartilagem do joelho, também em indivíduos assintomáticos. STEHLING et al (2010*) avaliaram indivíduos entre 45 e 55 anos de idade (homens e mulheres), COM fatores de risco para Osteoatrite de joelho, observando que aqueles com maiores níveis de atividade física tinham mais lesões focais e lesões mais graves. A se destacar, mais de 70% dos indivíduos apresentavam lesões de cartilagem (a maior parte na patela e na articulação patelofemoral). STEHLING et al (2010b*) se focaram na patela, observando também que maiores níveis de atividade física estavam relacionados a maiores lesões da cartilagem em indivíduos COM fatores de risco para OA. Encontraram lesões da cartilagem em 79% dos joelhos analisados (lembrando que estamos falando de indivíduos assintomáticos). HOVIS et al (2011*) também estudaram indivíduos de 45 a 55 anos de idade (de fato, parecem todas subanálises de um mesmo grupo inicial) COM fatores de risco para Osteoartrose de joelho comparando-os com indivíduos sem fatores de risco. Identificaram que aqueles que faziam exercícios leves tinham menores valores T2 que sedentários ou que aqueles que se exercitavam de forma mais intensa, essas variações, por outro lado, não foram identificadas em indivíduos sem fatores de risco. A realização de atividades de agachar ou dobrar o joelho frequentemente foi associada a maiores valores de T2 em ambos os grupos (COM ou sem fatores de risco) e a maiores lesões da cartilagem no grupo COM fatores de risco, similar a subanálise de VIRAYAVANICH et al (2013*), que encontraram relação entre a maior frequência de agachar e maior prevalência e maior risco de progressão das lesões de cartilagem (especialmente na região patelofemoral)  em indivíduos com fatores de risco.

 

Ainda em relação ao nível de atividade física e alterações na cartilagem, LIN et al (2013*) estudaram indivíduos com idade entre 45 e 60 anos, sem sintomas em joelho ou fatores de risco para OA , comparando-se um grupo também assintomático mas com fatores de risco para Osteoartrose. O acompanhamento após a avaliação inicial, foi feito 24 e 48 meses depois (4 anos). Observaram que o aumento dos valores de T2 foi menor nos que realizavam atividades físicas moderadas do que nos sedentários ou nos que realizavam atividades vigorosas (especialmente naqueles com fatores de risco para OA)

 

OIESTAD et al (2015) acompanharam 1179 indivíduos com Osteoatrose de joelho ou fatores de risco (obesidade, lesão prévia de joelho, dor frequente) durante dois anos, com avaliação via radiografia e ressonância magnética e acompanhamento específico do volume de passos executados (via estimativa feita durante uma semana). Não foram observadas relações entre o volume de caminhada (passos) e alterações estruturais (radiográficas) nem perda de cartilagem.

 

 

 

De forma geral, e não quantificada, um nível intermediário de atividade física parece proteger a cartilagem, enquanto um nível muito baixo ou alto, parecem favorecer o surgimento/agravamento de defeitos na cartilagem, isso nas pessoas classificadas como TENDO fatores de risco para OA (Osteoartrose). Os valores de T2 parecem seguir a mesma tendência, serem menores nos que realizam nível de atividade intermediário, e maiores nos que realizam menores ou maiores níveis de atividade. Indivíduos sem fatores de risco para OA (conforme a definição) parecem não apresentar a mesma tendência de desenvolvimento de defeitos na cartilagem embora, eventualmente, também possam apresentar valores de T2 aumentados.Destaca-se o que falamos no início, o de que valores de T2 estão diretamente ligados ao conteúdo de água na cartilagem, o que pode ser um sinal de maior degeneração da mesma.

 

 

 

joelho na corrida

 

 

 

b) A influência dos exercícios

 

i) Observações Agudas

 

HESPER et al (2015) observaram pequenas diferenças (aumento não significativo) nos valores do tempo de Relaxamento da Cartilagem T2 em 10 atletas não-profissionais, na comparação feita 48 horas antes, logo após (até 48 horas depois) e 4 semanas depois da realização de uma maratona. Tanto o fêmur e a tróclea femoral, como a tíbia e a patela foram analisados. Já LUKE et al (2010) observaram alteração nos Tempos de Relaxamento da Cartilagem após a realização de uma maratona, mas sem alterações morfológicas marcantes na Ressonância. Eles avaliaram 10 corredores assintomáticos (entre 18 e 40 anos de idade, IMC menor que 30), sendo o exame de imagem realizado no período 2 semanas anterior à maratona, repetido dentro de 48 horas depois e, novamente, 3 meses depois (10 a 12 semanas após a corrida). Os participantes também foram comparados com um grupo controle, que realizou um exame de RM inicial e outro 10 a 12 semanas depois. A comparação com o grupo controle não observou diferenças para os corredores, tanto na avaliação inicial como na realizada 10 a 12 semanas depois. Porém, os corredores apresentaram aumento nos tempos de relaxamento da cartilagem na imagem realizada logo após a corrida. Mais especificamente, os valores de T1p  e T2 aumentaram em todas as regiões (patela, tróclea, tíbia e fêmur) logo após a corrida, mas não foram significativos no compartimento lateral. No exame 3 meses após, o  T1p se manteve elevado de forma significativamente maior que na avaliação inicial nas mesmas regiões (ou seja, exceto no compartimento lateral) e o T2 retornou aos níveis iniciais na tróclea e tíbia medial, com diminuição observada também na patela (mas não no fêmur medial). O significado dado pelos autores a esses achados foi de um reestabelecimento do conteúdo de água pela cartilagem (devido ao retorno do T2 aos patamares usuais) e possível degradação de proteoglicanas (devido ao T1p elevado mesmo após 3 meses). Ainda assim, ressaltam que esses achados não são significativos de lesões ou danos estruturais e para poder se averiguar isso seriam necessários estudos de acompanhamento mais longo.

 

MOSHER et al (2010) encontraram diminuição do Tempo de Relaxamento (T2) e da espessura da cartilagem logo após a corrida. Eles estudaram 22 maratonistas, comparando-os a 15 sedentários, na avaliação via Ressonância Magnética realizada logo antes e logo depois de 30 minutos de corrida (sem controle da velocidade). Foi também feita divisão de acordo com a idade, sendo a referência idade menor ou igual a 45 anos ou 46 anos pra cima (total de 4 grupos de análise). A redução do T2 da cartilagem foi observada na região superficial tanto de fêmur como tíbia (não foi analisada a patela), sem alterações observadas na região profunda e sem influência observada da idade. Já a redução da espessura observada pareceu ter influência da idade, já que foi significativa (do ponto de vista estatístico) nos mais jovens mas não nos mais velhos, tanto nos corredores como sedentários.

 

SUBBURAJ et al (2012) realizaram Ressonância Magnética em 20 jovens saudáveis (10 homens,  IMC médio de 22,7, entre 22 e 35 anos de idade) antes e imediatamente após 30 minutos de corrida, observando reduções nos valores dos tempos de relaxamento da cartilagem (T1p e T2) em todas as regiões avaliadas (tíbia medial e lateral, fêmur medial e lateral, patela e tróclea), exceto na tíbia lateral, sendo que a região tibiofemoral medial e a patela sofreram as maiores reduções. Além disso, observaram diferenças entre a camada mais superficial e profunda da cartilagem, com a primeira sofrendo maior redução dos tempos de relaxamento. Por outro lado, não observaram diferenças na espessura da cartilagem.

 

KESSLER et al (2006) observaram, em indivíduos sem dor, que há diminuição do volume da cartilagem após a corrida, e que a diminuição é "distância-dependente", ou seja, se corre-se mais, menor fica o volume, isso sendo observado tanto para a cartilagem da patela como da tíbia, e também em relação ao volume dos meniscos.

 

 

 

 

ii)Efeitos Crônicos

 

Aparentemente, indivíduos corredores apresentam maior conteúdo de glicosaminoglicanas na cartilagem do joelho, conforme observado por TIDERIUS et al (2004) nesse estudo transversal. Eles utilizaram a Ressonância Magnética optimizada pelo gadolínêo (contraste) de forma "atrasada" para estimar a concentração de glicosaminoglicanas (observada através do Tempo de Relaxamento - T1 ao invés de T2 -  da cartilagem) realizada 2 horas após a injeção do contraste, fazendo a análise da cartilagem femoral, tanto em indivíduos sedentários, como corredores amadores e de elite (37 indivíduos ao todo). Além disso, observaram que esse conteúdo inferido tem relação com o nível de exercícios realizado, já que foi significativamente maior em atletas de elite que em atletas amadores, assim como nestes em relação a sedentários.

 

VAN GINCKEL et al (2010) observaram aumento do conteúdo de glicosaminoclicanas na cartilagem do joelho de 9 corredoras iniciantes, após 10 semanas de treinamento, ao compará-las com um grupo de sedentárias que não realizou atividade. A análise do conteúdo da cartilagem foi feita via Ressonância Magnética com o uso de contraste ("delayed Gadolynium Enhanced MRI of Cartilage"), realizada antes do início dos treinamentos e logo após (nas sedentárias, foi realizado inicialmente e refeito 10 semanas depois), sendo avaliado somente o compartimento medial do joelho (tíbiofemoral). O grupo experimental contou com 9 corredoras iniciantes (anteriormente sedentárias) que foram comparadas a 10 sedentárias, e o índice dGEMRIC aumentou no grupo de corredoras e diminui no grupo de sedentárias, com a diferenças significativa do ponto de vista estatístico.

 

O aumento do conteúdo de glicosaminoglicanas (GAGS) em indivíduos que realizaram exercício também foi observado por ROOS & DAHLBERG (2005), os quais acompanharam, por 4 meses, 30 indivíduos que haviam realizado cirurgia de meniscectomia. Os participantes foram divididos em um grupo controle e experimental, o qual realizou sessões de exercícios físicos 3 vezes por semana (além de aquecimento, exercícios de fortalecimento com descarga de peso foram realizados - agachamento, afundo, apoio unipodal, etc, com halteres ou peso do corpo - dentre outros), e a análise da cartilagem foi realizada com base em Ressonância Magnética, utilizando o T1 como referência, apenas em relação ao côndilo femoral medial. O T1 foi maior no grupo experimental, indicando maior conteúdo das GAGS.

 

HINTERWIMMER et al (2014) acompanharam dez corredores (média de 40 anos de idade) durante 6 meses de treinamento para uma maratona, realizada logo após. Exames de Ressonância Magnética para avaliação da espessura e volume da cartilagem do joelho foram realizados antes do início do programa e um dia após a maratona. Observaram que, com exceção do fêmur lateral, que teve perda de volume e espessura da cartilagem significativas, as outras regiões avaliadas (fêmur medial, tíbia lateral e medial e patela) não apresentaram tal perda. Além disso, os autores afirmam que o que foi observado no fêmur lateral pode ser proveniente da imprecisão das medidas e irrelevante clinicamente.

 

MULTANEN et al (2014) não encontraram diferenças na composição da cartilagem do joelho de indivíduos que realizaram atividades de alto impacto, após 1 ano de acompanhamento. Eles avaliaram 40 mulheres pós-menopausa, com 50 a 65 anos de idade, dor no joelho presente na maior parte dos dias e OA de joelho, as quais realizaram atividades como exercícios aeróbios multi-direcionais, "step" e saltos, comparando-as com um grupo controle, o qual não realizou atividades . O exame de Ressonância Magnética foi feito analisando os valores dos tempos de relaxamento da cartilagem T1 e T2, apenas na articulação tíbiofemoral. No acompanhamento também não foram observadas diferenças em relação à dor, funcionalidade ou sintomatologia entre os grupos.

 

 

 

Como sugestão,consideramos válida a leitura da revisão sistemática de URGUHART et al (2011), numa revisão que priorizou, mas não se limitou a, estudos prospectivos, os quais encontraram as seguintes evidências:

 

                . fortes evidências de que a atividade física está relacionada ao desenvolvimento de osteófitos;

                . fortes evidências de que não está relacionada à diminuição do espaço articular;

                . fortes evidências que há uma relação inversa entre atividade física e defeitos articulares; e

                . poucas evidências de que há relação entre atividade física e maior volume de cartilagem.

 

 

 

 

Aparentemente, os efeitos crônicos do exercício sobre a cartilagem são benéficos (promovendo aumento do conteúdo das glicosaminoglicanas) ou, no mínimo, não prejudiciais. A maior parte dos estudos envolveu poucos sujeitos sem lesões de joelho, de forma que seria interessante que estudos maiores fossem realizados para confirmação e com diferentes populações. Em destaque, um artigo sugeriu que mesmo atividades de impacto não prejudicam a cartilagem nem trazem piora dos sintomas em mulheres com dor e/ou OA de joelho. Em relação aos efeitos agudos, imediatamente após a atividade, parece haver uma diminuição do volume e, eventualmente, da espessura da cartilagem, sendo que o T2 parece diminuir logo após atividades moderadas e aumentar após atividades prolongadas(maratona) o mesmo, possivelmente, ocorrendo com o T1p sendo essas alterações compatíveis, a princípio, com uma maior concentração de glicosaminoglicanas e menor conteúdo de água após exercício moderado e o oposto ocorrendo após a maratona, nesta última sugerindo alterações similares às de quando há lesão tecidual (sem inferir, necessariamente, que há ou haverá lesão).

 

Uma observação a destacar é que os estudos foram feitos em pessoas que ou tiveram supervisão, e/ou eram treinados e que, em hipótese nenhuma, é sugerido que pessoas realizem exercícios físicos sem supervisão ou acompanhamento, especialmente se tiverem alterações, lesões ou dores de joelho.

 

 

 

 

III - Considerações Finais

 

Essa breve análise da literatura científica a respeito dos fatores estruturais e ligados à atividade física (e exercícios) traz à tona algumas informações. Em primeiro lugar, certas alterações da estrutura óssea e articular do joelho, parecem predizer quem terá maior ou menor perda de volume ou de degradação da cartilagem (lembrando que são duas coisas diferentes) e, eventualmente, restauração desse volume ou degradação. Gênero (feminino) e peso (maior) parecem estar ligados a uma maior perda de volume apenas. Em segundo lugar, embora pareça que atividade física (não sistematizada) excessiva, ou falta dessa atividade, possam ser prejudiciais em relação a uma atividade moderada, o exercício físico sistematizado parece não trazer males, mas sim benefícios, observáveis através da maior concentração de glicosaminoglicanas e ausência de dano (ou piora dos sintomas) ao longo do tempo (lembrando que a maior parte dos estudos foi feito em indivíduos saudáveis, sem lesões de joelho). Por último, exercícios físicos intensos e prolongados (maratona) parecem promover alterações agudas e, eventualmente crônicas, da cartilagem, cujas características se aproximam de condições onde há lesão. As respostas em relação aos exercícios, porém, são em parte fortemente sugestivas do que realmente comprovativas e, especialmente em relação ao nível de atividade física não sistematizada, há um forte risco de viés.

 

 

 

 

 

Comentários   

#1 Meiriany 07-09-2015 00:32
Muito bom esse estudo, muito me impressionou a correlação entre os diversos fatores que podem influenciar na biomecânica do joelho.
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