A proposta desse artigo é fazer uma breve revisão da literatura sobre o método McKenzie no tratamento das dores lombares, enfatizando aspectos de sua avaliação, com destaque para o fenômeno da centralização, e de sua eficácia terapêutica.

Alguns termos utilizados ao longo do texto:

.Centralização (da dor): é considerado um sinal de diminuição da dor, e corresponde a uma mudança do ponto mais distal (mais próximo de uma extremidade corporal) para um ponto mais central (mais próximo da coluna, ou mais próximo ao meio da coluna) da dor que se origina da coluna. Geralmente a verificação da centralização é feita utilizando-se movimentos repetidos de tronco (geralmente para flexão ou extensão da coluna).

.Periferalização (da dor): é o oposto da centralização, considerado um sinal de piora/agravamento, e consiste na dor passar a afetar regiões mais distais (próximas de uma extremidade).

.Preferência Direcional: é a direção do movimento (geralmente flexão ou extensão) da coluna que promove a centralização da dor, melhoria dos sintomas e/ou aumento da amplitude de movimento.

Avaliação com o método de Terapia e Diagnóstico Mecânico

Reliabilidade da Avaliação

KILPIKOSKI et al (2002) obtiveram boa reliabilidade entre dois avaliadores para diversas avaliações do método McKenzie, incluindo centralização, preferência direcional e classificação nas síndromes. Para a identificação de relevância do “lateral shift” houve boa reliabilidade, mas não para a identificação de sua presença e direção do “lateral shift”.

Em estudos mencionados anteriormente, SUFKA ET al (1998) relatam terem encontrado boa reliabilidade de seis avaliadores em identificar a ocorrência da centralização, e WERNEKE et al (1999) encontraram excelente reliabilidade na classificação do ponto de dor mais distal entre 3 diferentes avaliadores, e excelente reliabilidade entre 2 diferentes avaliadores em verificar a presença de centralização ou periferalização dos sintomas.

FRITZ et al (2000) também buscaram assessar a reliabilidade da avaliação da de centralização e periferalização em pacientes sendo tratados com dor lombar, sendo que os avaliadores foram 40 fisioterapeutas e outros 40 estudantes de fisioterapia. Houve excelente reliabilidade tanto para os estudantes quanto para os profissionais.

É importante salientar que são avaliações diferentes as da:  1) presença da centralização/periferalização/inalteração da dor; e 2) classificação do ponto mais distal de dor. Porém, o processo de raciocínio é similar, pois consta em identificar o ponto mais distal da dor e compará-lo com a situação prévia (exemplo: antes e depois da intervenção).

O que a literatura indica é que a avaliação da centralização/periferalização da dor pelo método McKenzie é um processo confiável e assim pode ser usado no ambiente clínico com segurança pelo fisioterapeuta.

DONAHUE et al (1996) buscaram avaliar a reliabilidade da avaliação de uma versão modificada do teste de “lateral shift” do método McKenzie. Encontraram valores baixos em relação à reliabilidade da confirmação de sua presença ou direção, mas valores altos para a identificação de sua relevância (em concordância com o que foi descrito por KILPIKOSKI et al (2002)). Dados semelhantes foram obtidos por  RAZMJOU et al (2000), para os quais houve insuficiente reliabilidade na identificação do “lateral shift”, mas boa reliabilidade na identificação de sua relevância.

Parece não haver uma reliabilidade boa para a avaliação da presença e da direção do “lateral shift”, mas sim para a identificação de sua relevância (ou seja, se sua presença está relacionada aos sintomas).

RAZMJOU et al (2000) concluíram que houve boa reliabilidade, entre 2 examinadores treinados no método McKenzie, para identificação das síndromes, sub-síndromes e outras alterações de pacientes com dor lombar.

CLARE et al (2005) também utilizaram dois avaliadores, ambos treinados no método McKenzie,num grupo de 50 indivíduos, sendo que metade tinha dor cervical e a outra metade dor lombar. Encontraram boa reliabilidade na suas avaliações, que incluíram a classificação das síndromes e subsíndromes.

A classificação de síndromes e sub-síndromes do método McKenzie tem demonstrado alta reliabilidade e, portanto, parece poder ser usada clinicamente para orientar a conduta do fisioterapeuta.

Centralização

Centralização e Prognóstico

DONELSON ET al (1990) afirmaram que a ocorrência da centralização na avaliação é um preditor de bom prognóstico do tratamento, além de estabelecer a direção dos exercícios no tratamento, e sua ausência prediz um mal prognóstico e eventual necessidade de cirurgia.

SUFKA ET al (1998) também observaram que a presença da centralização devido ao tratamento em indivíduos tratados com o método de Terapia Mecânica e Diagnóstico estava relacionada à boa recuperação funcional, embora o tempo levado até a centralização total dos sintomas não fosse relevante para isso. BROETZ et al (2010) concluíram em seu estudo com pacientes que tinham prolapso discal lombar que a Centralização nas 5 primeiras sessões  de tratamento era preditiva de melhoria a longo prazo.

KARAS ET al (1997) encontraram na ausência de centralização um preditor de mal prognóstico (no caso, retorno ao trabalho), mas afirmaram que um alto valor na escala de Waddell (WADDELL ET al – 1990) como um melhor preditor. Usaram como tratamento uma combinação de atividades estruturada previamente, que não levava em conta a presença ou não de centralização, mas que incluía exercícios do método McKenzie. MAY ET al (2008), num estudo que incluiu tanto indivíduos com dor lombar como dor cervical tratados com o método McKenzie, concluíram que, embora a Centralização fosse um preditor de sucesso do tratamento (sendo sucesso definido como redução de 50% na incapacidade funcional), a duração da dor era um preditor mais importante.

WERNEKE et al (1999), estudando tanto pacientes com dor lombar ou dor cervical cuja duração fosse menor que 6 semanas, também observaram que indivíduos que “centralizavam” (fosse na avaliação inicial e/ou ao longo do tratamento) tinham melhor prognóstico (os pacientes foram tratados com um programa baseado no - mas não restrito ao - método McKenzie), que indivíduos que não centralizavam corriam maior risco de terem limitações crônicas e que, caso não houvesse centralização após a sétima sessão de tratamento, não eram conseguidas melhoras posteriores na dor ou na função.  SKYTTE et al (2005), observaram que pacientes com dor ciática devido à hérnia de disco, tratados com repouso e exercícios, que centralizaram na avaliação inicial tiveram um prognóstico significativamente melhor que os que não centralizaram, sendo que estes tinham 6 vezes mais chance de vir a necessitar de cirurgia.

WERNEKE et al (2009) também encontraram a centralização (na avaliação inicial) como um dos fatores, juntamente com nível baixo de medo pelo FABQ-PA (WADDELL et al – 1993), que prediziam a melhora de função e dor em pacientes com dor lombar.

WERNEKE & HART (2001) continuaram o estudo de WERNEKE et al (1999) reavaliando os indivíduos que tinham dores lombares, e concluíram que os indivíduos que haviam sido classificados no estudo anterior como “não-centralizadores” eram mais predispostos a desenvolver dor lombar crônica, não retornar ao trabalho e ter maiores limitações funcionais, salientando  que estes indivíduos também poderiam ser facilmente identificáveis após uma crise de dor aguda. WERNEKE et al (2008) encontraram , nos pacientes com dor lombar investigados, uma relação entre não-centralização, maior dor e menor capacidade funcional. Adicionalmente, CHRISTIANSEN et al (2009) encontraram uma correlação entre a “não-centralização” e alterações psicológicas, e  WERNEKE & HART (2005) sugeriram uma triagem psicossocial nos “não-centralizadores”. WERNEKE et al (2011) também encontraram melhores resultados em pacientes que centralizavam em comparação com aqueles que não centralizavam.

LISI (2001) identificaram que a centralização seria também preditora de sucesso em um tratamento com manipulação articular (feita em decúbito lateral, conhecida como “lumbar-roll”).

Não houve sequer um estudo que não identificou a centralização como preditora de que haveria melhora (resolução ou diminuição significativa dos sintomas, melhoras funcionais significativas, retorno ao trabalho, etc). Porém, nenhum dos estudos comparou a melhora supostamente ligada à centralização com a melhora que pode ocorrer ao longo do tempo nos casos de dores lombares. Dessa forma, é mais seguro dizer que a ausência de centralização é que parece estar relacionada a um mal prognóstico, presença de dores crônicas e diminuição da função por mais tempo, além de poder estar associada a alterações psicológicas. Parece que avaliar a presença ou não de centralização é um procedimento útil para guiar o tratamento e, como vimos acima, também é um procedimento confiável.

Centralização, localização e duração dos sintomas

No estudo de SUFKA ET al (1998), os pacientes tratados foram divididos em 3 grupos de acordo com a duração dos sintomas (agudo: 1 a 7 dias; subagudo: 8 dias a 7 semanas; crônico: mais que 7 semanas), e outros 3 grupos de acordo com o ponto mais distal de dor (grupo I: dor até a prega glútea; grupo II: dor até a linha articular do joelho; grupo III: dor abaixo do joelho). Observaram que a centralização completa ocorreu em mais de 80% dos indivíduos com dor aguda, mais de 70% dos indivíduos com dor subaguda e 60% daqueles com dor crônica. Por outro lado, 80% daqueles classificados no grupo I obtiveram centralização completa, mais de 70% do grupo II e pouco mais de 40% do grupo III também. KARAS ET al (1997) obtiveram uma tendência 7 vezes maior de sucesso no tratamento (melhora de 50% da dor) nos indivíduos com dor há menos de 12 semanas (esse estudo incluiu também pacientes com dor cervical). WERNEKE et al (1999) observaram um maior número de pacientes que centralizavam com o tratamento cuja dor era mais proximal (até região glútea) em relação àqueles com dor mais distal (alcançando a perna), e um maior número de indivíduos que não centralizavam ou que periferalizavam a dor naqueles com dor mais distal que proximal (esse estudo incluiu também pacientes que tinham dor cervical, sendo que todos tinham dor a menos de 6 semanas).

 SKYTTE et al (2005) não encontraram relação entre a duração ou localização dos sintomas (medida pelo QTF – Quebec Task Force -  veja aqui o link) e o prognóstico em pacientes com dor ciática. Este estudo contraria os estudos acima que observaram uma relação entre o ponto mais distal da dor e um pior prognóstico.

De forma geral, tanto o tempo de duração dos sintomas quanto a localização parecem afetar o prognóstico do tratamento, embora não se possa dizer que haja consenso em relação a isso. Por outro lado, a ocorrência da centralização parece estar mais relacionada à presença de sintomas mais proximais e presentes a menos tempo.

Centralização e Integridade dos Discos

DONELSON et al (1997) concluíram que a avaliação do método de Terapia e Diagnóstico Mecânico (McKenzie) foi capaz de, confiavelmente, distinguir se as dores lombares eram de origem discogênica ou não, e se os anéis fibrosos do disco eram competentes (íntegros) ou não e, além disso, foi superior à Ressonância Magnética em identificar discos que estavam promovendo dor dos que não estavam. O raciocínio utilizado pelos autores é o de que a maior parte dos pacientes do estudo teve alteração da dor (centralização ou periferalização) e dentro desse grupo, a maior parte teve uma discografia positiva (ou seja, se houver alteração da dor identificaria-se uma discografia positiva, portanto, a dor seria de origem discogênica). Por outro lado, de todos os pacientes com discografia positiva, a incidência de ânulo intacto nos centralizadores era muito maior que nos que periferalizaram, e que era possível, portanto, predizer se o ânulo estava intacto pela centralização. O texto completo do artigo está disponível na internet aqui.

RAPAIA ET al (2006)encontraram uma relação com o fenômeno da Centralização com 1-) a presença de ânulos (fibrosos) intactos na Ressonância Magnética e com 2-) hérnias extrusas cujo canal espinhal é largo e em que há preservação de líquido no interior do disco. Por outro lado, a Periferalização dos sintomas foi relacionada a hérnias extrusas e sequestradas com estenose ou estreitamento do canal espinhal.

LASLETT ET al (2005) realizaram apenas uma avaliação utilizando o método McKenzie em pacientes com dor lombar que, em seguida, foram examinados por Discografia. Concluíram que a Centralização é altamente específica em identificar pacientes com Discografia positiva, mas que essa especificidade não é tão alta em indivíduos com muitas limitações funcionais.

Aparentemente é possível predizer a integridade dos ânulos fibrosos, assim como sugerir que a dor tem origem discogênica, pela presença da centralização. Porém, sua ausência não significa que a dor não tenha origem no disco ou que os ânulos tenham perdido sua integridade. Mais estudos correlacionando  a discografia com a centralização poderiam ajudar a confirmar ainda mais essa hipótese.

A presença da centralização parece estar relacionada com os casos em que um bom prognóstico é possível, cuja origem da dor é discogênica e com a presença de ânulos fibrosos íntegros. Além disso, sua presença, em geral, está vinculada a sintomas mais proximais e presentes a menos tempo.

Tratamento com o método de Terapia e Diagnóstico Mecânico

CHERKIN et al (1998) realizaram um estudo onde comparam 3 formas de tratamento para pacientes com dor lombar (por pelo menos 7 dias, sem ciática, sendo que a maioria tinha dores a menos de 6 semanas): método McKenzie, manipulação articular (manipulação quiropráxica) e instruções (através de um livreto). Não observaram diferenças significativas entre os grupos que realizaram McKenzie ou manipulação (tanto em recidiva da dor, dias de atividade reduzida ou dias de trabalho perdido), mas havia uma tendência mais favorável no grupo de manipulação, sendo que ambos foram apenas levemente melhores que o tratamento pelo livreto. De fato, a única diferença significativa encontrada entre os dois grupos que sofreram intervenções em relação ao grupo que recebeu o livreto foi em relação ao incômodo dos sintomas com 4 semanas de tratamento.

PETERSEN et al (2002) realizaram um estudo clínico randomizado, no qual compararam o método McKenzie com fortalecimento dos músculos do tronco para tratamento de indivíduos com dor lombar (incluindo indivíduos com dor irradiada até a perna, mas não indivíduos com compressão de raiz nervosa) por ao menos 8 semanas. Não encontraram, entre os dois grupos, muitas diferenças, mas houve uma tendência a menor incapacidade funcional e a menos dor, em algumas reavaliações após o fim do tratamento, no grupo McKenzie.

LONG ET al (2004) fizeram um teste clínico randomizado em pacientes com dor lombar, incluindo aqueles com dor ciática, que apresentaram uma Preferência Direcional, e aplicaram os exercícios direcionais (exercícios de flexão ou extensão repetida do tronco) nestes, sendo que num grupo foi respeitada a preferência direcional, no outro foi realizado o exercício contrário a essa preferência e, num terceiro grupo, realizou exercícios “não-direcionais” Observaram que, nos últimos dois grupos, um terço dos participantes se retirou devido à falta de melhora ou mesmo piora dos sintomas. Em relação à intensidade da dor, local da dor, limitações funcionais, necessidade do uso de medicamentos e outros itens, a melhora no grupo que realizou exercícios em que se respeitou a preferência direcional foi significativamente maior que nos outros.

PAATELMA et al (2008) buscaram, num estudo clínico randomizado, comparar o tratamento McKenzie com Terapia Manual e orientação em indivíduos que tinham dor lombar, com ou sem dor ciática. Não foram observadas diferenças entre os 3 grupos aos 3 meses pós tratamento, sendo que todos obtiveram melhoras significativas tanto em incapacidade e na dor.  Com 6 meses e 1 ano pós-tratamento observou-se melhora significativa do grupo McKenzie em relação ao grupo que recebeu orientação, sem diferenças significativas entre o grupo McKenzie e o grupo que recebeu Terapia Manual.

MACHADO et al (2010), em mais um estudo clínico randomizado, não observaram benefícios em adicionar um tratamento pelo método McKenzie a um tratamento com orientações imediatamente ao diagnóstico, em pacientes com dor lombar inespecífica aguda. Porém, uma porcentagem maior dos pacientes que receberam o tratamento com orientações apenas sentiu necessidade de procurar outros tratamentos após o final da intervenção.

PETERSEN et al (2011) compararam o método McKenzie com o uso de manipulação articular, ambos tendo adicionado o uso de orientações, em pacientes com dor lombar (com ou sem dores na perna, sendo que a maioria dos pacientes tinha dor crônica) que apresentavam centralização ou periferalização da dor. Houve maior melhora da incapacidade funcional no grupo tratado com o método McKenzie, nas comparações de 2 e 12 meses após o tratamento, sendo que nos 2 meses pós tratamento houve maior número de indivíduos relatando sucesso com o tratamento do método McKenzie.

SCHENK et al (2012) compararam dois grupos de paciente com indivíduos com dor lombar que se enquadravam da Regra de Predição Clínica para manipulação articular (para saber sobre isso, veja nosso artigo “Fisioterapia da Coluna Lombar – uma nova proposta de avaliação” ou o artigo de FLYNN ET al - 2002), sendo que um grupo recebeu tratamento com o método McKenzie, e o outro foi tratado com a mesma manipulação articular utilizada por FLYNN ET al (2002) em seu estudo. Não houve diferenças nos resultados do tratamento entre os dois grupos, sendo que ambos obtiveram melhoras significativas na dor e na função.

BROWDER et al (2007), num estudo clínico randomizado, compararam dois grupos de indivíduos com dor lombar cuja dor irradiava para abaixo dos glúteos e que obtinham centralização com movimentos de extensão, sendo que um dos grupos recebeu tratamento baseado no método McKenzie (repetidas extensões em decúbito ventral e em pé e outras atividades) e o outro realizou fortalecimento da musculatura de tronco. Houve uma melhoria da função maior no grupo que realizou exercícios baseados no método McKenzie nas reavaliações (após 1 semana, 4 semanas e 6 meses do fim do tratamento), enquanto somente na 1ª semana após o tratamento a melhora da dor foi significativa em relação ao grupo que realizou fortalecimento.

SKIKIC et al (2004) comparou um tratamento baseado no método McKenzie com um baseado no método Brunkow para melhorar a mobilidade da coluna, observando que o método McKenzie foi mais eficaz para atingir esse objetivo.

MOFFETT et al (2006) compararam dois grupos de pacientes que tinham dor lombar ou cervical, sendo que um realizou tratamento baseado no método McKenzie, e o outro realizou tratamento fisioterapêutico baseado na terapia comportamental-cognitiva, sendo que ambos os grupos obtiveram resultados semelhantes. Porém, o grupo McKenzie apresentou maior satisfação com o tratamento, e uma análise posterior realizada por MANCA et al (2007) concluiu que o método McKenzie tinha melhor custo-benefício.

GARCIA et al (2011) obtiveram resultados semelhantes tanto na diminuição da dor quanto no desempenho funcional de indivíduos tratados ou com o método McKenzie ou com a participação numa Escola de Coluna (que, dentre as atividades, estavam inclusos alongamentos musculares e exercícios de fortalecimento abdominal). GARCIA et al (2013) fizeram o mesmo, encontrando melhores resultados no desempenho funcional nos indivíduos que foram tratados com o método McKenzie.

Ao se analisar o conjunto de artigos apresentados, observa-se que o método McKenzie, quando comparado a outras intervenções diretas, teve um resultado semelhante (terapias manuais, aqui incluindo as manipulações quiropráxicas e manipulações articulares) ou levemente melhor (que o fortalecimento muscular). Não houve clareza também se os positivos resultados obtidos com o uso do método McKenzie ocorriam a curto ou longo prazo. Porém, houve um grau de consistência na obtenção de benefícios, seja a diminuição da dor, a satisfação ou melhora funcional, em praticamente todas as pesquisas, o que nos permite dizer que o método traz benefícios e que, dessa forma, tem utilidade clínica comprovada. Cabe ressaltar que não houve regularidade nos estudos no que concerne à classificação das dores como agudas ou crônicas, de presença ou não de irradiação da dor ou compressão re raízes nervosas, da intensidade inicial da dor ou de haver dor devido à herniação discal ou outro motivo particular, de forma que os resultados das intervenções diante de situações específicas acabam ficando diluídos. Não fica claro também se há um perfil adequado de paciente propício a se beneficiar com o uso do método em relação a outras abordagens de tratamento. Por outro lado, a possibilidade de certos tratamentos terem um perfil específico de pacientes que deles se beneficiam já vem sendo estudada (para saber mais, veja nosso artigo – “Fisioterapia da Coluna Lombar – uma nova proposta de avaliação"), sendo que o método McKenzie, ou parte dele, está incluso.

O método de Terapia Mecânica e Diagnóstico (McKenzie) apresenta um processo de avaliação que tem se demonstrado bastante confiável (exceto na avaliação da presença do “lateral shift”), do qual se destaca a avaliação da existência ou não da centralização, cuja presença indica a tendência a um melhor prognóstico, assim como indica também que a dor lombar se origina dos discos intervertebrais, e que estes apresentam ânulos fibrosos íntegros. Como método de tratamento das dores lombares, tem apresentado resultados positivos similares ou superiores a condutas como manipulações articulares ou exercícios de fortalecimento. Seu conhecimento é recomendával a todos os fisioterapeutas que tratam dores de coluna.