Articulação Sacro-Ilíaca: por quê os testes de palpação do movimento não funcionam?

 

 

 

 

São muitos os testes que visam avaliar as supostas fixações de movimento articular Sacro-Ilíacas. Este texto tem a proposta de questionar o que se acredita estar avaliando durante sua realização buscando encontrar o por quê eles parecem estar avaliando alguma coisa.

 

 

 

Testes têm baixa confiabilidade entre examinadores:

 

POTTER & ROTHENSTEIN (1985) demonstraram isso vários anos atrás, analisando diversos testes de movimento e de palpação da articulação Sacro-Ilíaca. Usaram dois avaliadores para verificação de 17 pacientes, cada um avaliado em 13 testes. Dentre os testes que analisamos neste texto o nível de concordância foi de 46% para o teste de Gillet (em flexão), 44% para o teste de Inclinação Anterior (bipedestação) e de 50% para o teste de Inclinação Anterior em sedestação. Os mesmo autores avaliaram também testes comparativos de palpação dos níveis das Cristas Ilíacas, das EIAS (Espinhas Ilíacas Ântero-Superiores) e das EIPS (Espinhas Ilíacas Póstero-Superiores), nas condições sentado e em pé. Nenhum desses testes teve concordância maior que 44%. Ou seja, mesmo em condições estáticas a verificação da simetria entre os pontos anatômicos parece não ser confiável.

 

CARMICHAEL (1987) e MEIJNE ET al (1999) encontraram baixa reliabilidade (confiabilidade) para o teste de Gillet. VINCENT-SMITH & GIBBONS (1999) encontraram uma confiabilidade entre examinadores insignificante no teste de Inclinação Anterior de Tronco em bipedestação. FREBURGER & RIDDLE (2002) encontraram baixa confiabilidade para o mesmo teste, e também para o teste feito na posição sentada. VAN DER WURFF et al (2000) revisaram a literatura encontrando baixos valores de confiabilidade no teste de Gillet (alguns dos artigos já citados estão incluídos nessa revisão).

 

TONG ET al (2006) encontraram baixa reliabilidade para identificação das, supostamente alteradas, posições do sacro e dos ilíacos, assim como para a identificação do lado da suposta disfunção sacro-ilíaca. Tanto para o teste de Gillet, quanto para a Inclinação Anterior de Tronco (tanto em pé quanto sentado) a reliabilidade foi de moderada a baixa.

 

HESTBAEK & LEBOEUF-YED (2000), numa revisão, mencionaram a baixa validade para os testes de movimento da articulação sacro-ilíaca, enquanto FREBURGER & RIDDLE (2001), em outra revisão, concluíram que os testes de palpação do movimento apresentavam tanto baixa confiabilidade como baixa validade.

 

Ainda assim, há quem diga que existe alguma confiabilidade em alguns testes. Em relação ao teste de Gillet, HUNGERFORD et al (2007) encontraram uma razoável confiabilidade, assim como HERZOG et al (1989).

 

 

 

É constante na literatura científica a identificação de baixa reliabilidade entre examinadores. Ou seja, diferentes examinadores encontram diferentes resultados. Isso torna inviável o uso dos testes num ambiente clínico.

 

 

 

Identificação dos pontos anatômicos tem baixa confiabilidade:

 

Em relação à confiabilidade da palpação de pontos anatômicos, O’HAIRE & GIBBONS (2000) encontraram baixos valores de confiabilidade para a região sacro-ilíaca, o mesmo acontecendo com HOLMGREN & WALING (2008). STOOVALL & KUMAR (2010) e STOVALL & KUMAR (2010b) revisaram a literatura de fato encontrando uma baixa confiabilidade na palpação dos pontos anatômicos na região lombar e pélvica. TONG ET al (2006) (já mencionados) encontraram baixa reliabilidade na avaliação da simetria das EIAS.

 

 

Para, supostamente, poder se verificar a mobilidade da Articulação Sacro-Ilíaca seria necessário, antes de tudo, estar se palpando os pontos anatômicos corretamente. Isso não parece possível, o que coloca em cheque a validade dos testes de movimento.

 

 

 

Os movimentos da articulação Sacro-Ilíaca são muito pequenos:

 

 

É o que demonstram diversas pesquisas. EGUND et al (1978) e STURESSON et al (1989) já observaram isso há muito tempo, o que se confirmou por JACOB & KISSLING (1995), STURESSON et al (2000)b, STURESSON et al (2000) no próprio teste de Gillet , sendo a literatura revista por GOODE et al (2008) chegando às mesmas conclusões. JACOB & KISSLING (1996) afirmam que uma mobilidade aumentada parece ter um significado clínico mais importante que uma mobilidade diminuída.

 

 

Movimentos pequenos são ainda mais difíceis de serem percebidos pelo tato quando há camadas de tecido entre a mão e as superfícies que se movimentam.

 

 

 

Descrição dos Testes

 

Teste de Gillet (teste de Stork) – flexão

 

No teste de Gillet em flexão, o paciente fica em pé e apóia as duas mão na parede. O terapeuta palpa a base sacral com uma mão e a EIPS (Espinha Ilíaca Póstero Superior) do lado a ser testado com a outra. Ele flete o quadril (com joelho dobrado) a 90º ou mais. O teste é negativo quando a EIPS se desloca para baixo e/ou para trás em relação à base sacral. Caso ela permaneça no mesmo nível ou suba o teste é considerado positivo, ou seja, supostamente foi identificada uma limitação do movimento.

 

 

 

teste de Gillet - flexão do quadril

 

 

 

Teste de Gillet – extensão

 

O teste de Gillet para extensão é similar, mas agora o paciente ao invés de fletir o quadril, o extende (com joelho extendido). Os pontos de palpação são os mesmos, mas dessa vez, para o teste ser negativo, a EIPS deve subir ou afundar em relação à base sacral. Caso permaneça no mesmo nível ou desça, o teste é considerado positivo.

 

 

 

Teste de Inclinação Anterior do Tronco – Bipedestação e Sedestação

 

Nesses testes o fisioterapeuta palpa ambas as EIPS do paciente, lhe pede que se incline para frente, e compara o movimento entre elas. Se uma sobe, a disfunção está daquele lado.

 

 

 

Inclinação Anterior do Tronco - bipedestação

 

 

Incinação Anterior do Tronco - sedestação

 

 

 

Testes em decúbito ventral – rotação de quadril

 

Nesses testes o paciente está em decúbito ventral com joelho fletido a 90º. O fisioterapeuta palpa a EIPS e a base sacral (não demonstrado) com uma mão e segura a perna (do joelho dobrado) com a outra. Usando a perna como alavanca, o fisioterapeuta promove a rotação medial ou lateral do quadril. Supostamente, na rotação medial a EIPS se lateraliza, e na rotação lateral a EIPS se medializa. Caso isso não aconteça é porque haveria uma fixação do movimento (disfunção).

 

 

rotação do quadril em DV

 

 

 

O que acontece, de fato, quando os testes não indicam qualquer suposta disfunção?

 

 

Teste de Gillet

 

Pois bem, quando realizamos a flexão de quadril no teste de Gillet, algumas situações podem ocorrer para nos dar a impressão de um teste normal:

 

1. em bipedestação o glúteo ipsilateral pode estar um pouco mais ativo do que na flexão de quadril ipsilateral. O glúteo ativo dá a sensação de profundidade, estando menos ativo ao fletirmos o quadril, dá a impressão de que a EIPS se posteriorizou;

 

2. ocorre deslizamento do tecido fascial (entre a pele e o osso) quando fletimos o quadril, esse deslizamento “puxa” o dedo apoiado na EIPS para baixo dando a impressão de que o ponto ósseo se moveu em relação à base do sacro;

 

3. a flexão do quadril promove a retroversão da pelve, isso é normal e traz a EIPS para baixo. Podemos ter a impressão de que a EIPSse deslocou para baixo em relação à base sacral tanto devido às diferentes angulações do ílio e do sacro, como também devido ao deslizamento do tecido mencionado em 2. Importante destacar que verificar a presença ou não de retroversão da pelve parece sim estar ligado à sintomatologia, de forma que pode ser um teste útil e que parece ser confiável, conforme HUNGERFORD ET al (2004) que usaram marcadores na pele e observaram que indivíduos com sintomatologia apresentavam anteversão da pelve e indivíduos assintomáticos, retroversão (a avaliação com marcadores na pele pode sofrer a influência do deslizamento do tecido miofascial, de forma que, de fato, não se sabe exatamente o que se está observando, como discutimos acima).

 

 

O movimento existente entre ílio é sacro é MÍNIMO! Você não irá percebê-lo com seus dedos, especialmente pois existe uma camada de tecidos entre eles e o ponto ósseo. E verificar pontos ósseos, por si só, parece não ser tão fácil assim como vimos.

 

 

A respeito do teste de Gillet para extensão, a impressão de movimento ocorre pela contração da musculatura glútea que 1-) fica espessa e dá a impressão de que ou o dedo que está palpando se anteriorizou - sensação de profundidade (devido ao tecido próximo ter ficado contraído e espesso) ou 2-) esse dedo é, sutilmente, empurrado superiormente pela contração.

 

 

Teste em Decúbito Ventral

 

Os testes em decúbito ventral, nos quais se realiza a rotação do quadril (medial ou lateral) usando a perna como alavanca com o joelho fletido, palpando-se a EIPS e a base sacral também se devem ao deslocamento do tecido.

 

 

 

Testes de Inclinação do Tronco

 

Os testes de Inclinação Anterior do tronco sentado ou de pé funcionam das mesmas maneiras descritas, com dois adicionais: 1) pode haver rotação/inclinação do tronco para um lado, o que pode inclinar levemente a pelve; 2) uma hemipelve pode estar à frente da outra (especialmente em sedestação), tornando o movimento de inclinação, em realidade, assimétrico (e causando assimetria no deslizamento dos tecidos). Testes de Inclinação Posterior do Tronco (não mencionados aqui, mas que também costumam ser utilizados para verificação de disfunções Sacro-Ilíacas) sofrem influência da contração da musculatura glútea também, empurrando o dedo para cima ou dando a sensação de profundidade que já mencionamos em outros tstes).

 

 

Uma forma de confirmar que você está palpando EXATAMENTE O MESMO PONTO é tirar a mão do contato com a EIPS (ou o ponto anatômico) e realizar o teste, colocando o contato manual novamente na posição final. Observará que o ponto anatômico não saiu do lugar (exceto no caso da retroversão da pelve no teste de Gillet, o que é normal – lembrando que nesse caso a EIPS se desloca, mas não em relação ao sacro!). Porém, se você mantiver o contato, terá a impressão de deslocamento o que acontece, como vimos, principalmente pelo deslizamento dos tecidos entre pele e osso.

 

 

CHILDS ET al (2003) compararam o tratamento de dois pacientes com dor lombar, um recebendo o tratamento baseado nas Regras de Predição Clínica (para saber mais, leia “Fisioterapia Manipulativa Lombar – uma nova proposta de avaliação”) com o método mais tradicional, baseado na palpação do movimento (se quiser saber mais sobre isso, leia “Fisioterapia Manipulativa Lombar – a palpação é fundamental?”). Os resultados mostraram que o tratamento baseado no uso das Regras de Predição Clínica trouxe melhores resultados.

 

 

 

Raciocínio Final

 

Talvez seja hora de começarmos a abandonar, ou pelo menos dequestionar um pouco, os métodos mais tradicionais de avaliação. Não é a desconfiança que nos leva a isso, mas sim a ciência, e a fisioterapia precisa se consolidar, cada vez mais, como uma ciência (aplicada) que é. Dessa forma, as intervenções desnecessárias vão sendo abandonadas, dando lugar a procedimentos mais úteis, eficazes e confiáveis, trazendo melhores resultados e, em última instância, beneficiando profissionais, pacientes e a sociedade como um todo.

 

 

 

 

Comentários   

#1 Laura 11-11-2014 14:51
E quais seriam os testes eficientes que os cientistas acharam?
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#2 Claudio Rubens 13-11-2014 23:02
Citando Laura:
E quais seriam os testes eficientes que os cientistas acharam?



Olá Laura!

Ainda pretendo escrever um artigo sobre esse tema, mas te adianto que a combinação de alguns testes oferece um poder diagnóstico muito maior. Isso é o que foi encontrado por por LASLETT et al (2005) - Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests, e VAN DER WURFF et al (2006).

Atenciosamente,

Claudio Rubens
Fisioterapeuta
Credito 3 - 45360-F
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#3 José Diogo 29-03-2015 15:53
São muito interessantes os artigos que mostram as diferenças inter examinadores para vários testes e realmente nos colocam em dúvida quanto a confiabilidade destes. Por outro lado quase todas pesquisas científicas tem fatores quase impossíveis de serem avaliados, como o grau de desenvolvimento tátil entre examinadores. Pois existem grande diferença entre a sensibilidade tátil de um Osteopata com 10 anos de prática e um fisioterapeuta com um ano de prática. E acredito que esse desenvolvimento de sensibilidade tenha grande influência, não só nos resultados de pesquisas como também na melhora clínica dos pacientes.
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#4 Claudio Rubens 30-03-2015 00:46
Olá José,


pesquisas com praticantes MUITO experientes foram realizadas, e os testes não se mostraram confiáveis.

Ou seja, os testes não são úteis e, como você pode ver no texto, a identificação dos pontos não é precisa e os movimentos são muito pequenos (não dá pra perceber o movimento sob a pele). :-)

Atenciosamente,


Claudio Rubens
Fisioterapeuta
Credito 3 - 45360-F
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