Fisioterapia da Coluna Lombar - uma nova proposta de avaliação

 

 

 

Tratar dores nas costas não é tão simples e fácil como pode parecer. Diversas formas de tratar existem no dia-a-dia dos consultórios, e diversas metodologias são utilizadas, criadas ou apresentadas dia após dia, a maioria sem muita fundamentação. Existem tratamentos que pregam a aplicação de aparelhos de eletro-termo-fototerapia para resolver a dor, outras que pregam o uso de alongamento ou exercícios de fortalecimento, enquanto outras ainda pregam métodos de tratamento manual como massagens, mobilizações e manipulações articulares, e existem outras que pregam a combinação de dois ou mais desses itens. Consenso, porém, não existe sendo que cada profissional ou representante dessa ou daquela metodologia tem argumentos próprios para defender sua proposta e, eventualmente, apontar erro nas outras.

 

Muitas das formas de tratamento apresentadas costumam utilizar a associação de informações sobre o paciente, origem da dor, diagnóstico clínico e outras, associadas a um exame físico que, supostamente, iria identificar alterações físicas que seriam a origem da dor ou que, ao menos, quando corrigidas ajudariam na diminuição ou eliminação dessa dor. Técnicas como RPG, que pregava a correção postural como mecanismo de eliminação da dor, teorias de “subluxação” ou mal-posicionamento articular como as dos Osteopatas e Quiropraxistas afirmavam que a dor acontecia pois uma vértebra (ou outra articulação) estava mal-posicionada, terapias de Trigger Point, sendo essas apenas alguns dos inúmeros exemplos.

 

Fato é que dentro da fisioterapia e das técnicas que visam tratar a dor lombar existe pouco consenso sobre o que fazer e quando fazer, sendo que cada profissional acaba seguindo uma linha de raciocínio própria baseada naquilo que considera importante de acordo com seus ensinamentos e experiência.

 

Ultimamente um grupo de pesquisadores vem desenvolvendo um método de classificação para adequação da melhor metodologia de tratamento para pessoas com dor lombar. Esse método, chamado de Classificação Baseada no Tratamento, tem como base as Regras de Predição Clínica. Vamos falar de ambos a seguir.

 

 

 

Regras de Predição Clínica

 

 

Regras de Predição Clínica são associações de achados da examinação que permitem prever se um tratamento vai ou não ser bem sucedido no paciente.

 

 

Manipulação Lombar

FLYNN ET al (2002) pesquisaram a resposta de diversos pacientes  a um tratamento que envolveu uma manipulação articular supina (que normalmente se considera dirigida à articulação sacro-ilíaca). Previamente à intervenção, fizeram uma extensa avaliação tanto histórica quanto física nos pacientes e, em mãos dos resultados, a correlacionaram com o sucesso na intervenção. Em posse dos resultados, concluíram que era necessária a presença de 4 variáveis de 5 possíveis para que a manipulação fosse bem sucedida, sendo elas a duração dos sintomas ser menor do que 16 dias, crenças e medos em relação ao movimento (FABQ<19 – relacionada ao trabalho), presença de ao menos um segmento lombar com hipomobilidade (verificada mediante ao teste de compressão póstero-anterior em decúbito ventral), sintomas que não se estendam para baixo do joelho e ter ao menos um dos quadris com mais de 35º de rotação medial. Assim se estabeleceu uma Regra de Predição Clínica, a qual foi validada por CHILDS ET al (2004), e confirmada CLELAND ET al (2006) e CLELAND ET al (2009). Dentre estes, CLELAND ET al (2006) usaram a técnica de manipulação lombar em decúbito lateral (“lumbar roll”) e CLELAND ET al (2009) usaram em grupos distintos a manipulação supina e a manipulação em DL, obtendo resultados muito similares, e ambos estes estudos confirmam a aplicabilidade da manipulação em DL para a Regra de Predição Clínica.

 

FRITZ El al (2005) (2) simplificaram ainda mais essa Regra de Predição Clínica. Afirmaram que era necessária apenas a ausência de sintomas abaixo do joelho e os sintomas estarem presentes a menos de 16 dias para que a manipulação funcionasse, porém, observaram que havia leve perda da acurácia na identificação dos que se beneficiariam da manipulação.

 

CHILDS ET al (2006) observaram, em seu estudo sobre os riscos e benefícios da manipulação, que nenhum paciente que estava dentro da Regra de Predição Clínica (de FLYNN ET al (2002)) foi prejudicado com o uso da manipulação supina. Observaram ainda, comparando dois grupos, no qual cada um recebeu ou manipulação com exercícios de estabilização ou somente exercícios de estabilização, que houve uma porcentagem maior de indivíduos que pioraram com a intervenção no grupo que recebeu somente exercícios. Além disso, concluíram que cerca de 10% dos pacientes com dor lombar que não recebem manipulação poderão apresentar piora somente com exercícios, o que não ocorreria com o uso da manipulação junto aos exercícios. Ou seja, a manipulação poderia ajudar a prevenir pioras nos sintomas.

 

É importante destacar o trabalho de FRITZ ET al (2004), que buscaram identificar o perfil dos pacientes que não obtinham melhora com a manipulação, ou que pioravam com ela. Como características destes, encontraram uma duração mais longa dos sintomas, sintomas distais à coluna lombar,menor amplitude de rotação dos quadris, ausência de um segmento hipomóvel na coluna lombar, menor diferença na amplitude de rotação medial de quadril entre os lados e teste de Gaenslen negativo.

 

 

 

Estabilização

HICKS ET al (2005) buscaram estabelecer uma Regra de Predição Clínica para pacientes com dor lombar que se beneficiariam de um programa de exercícios de estabilização. Concluíram que a presença de pelo 3 itens de 4 possíveis, sendo eles idade menor que 40 anos, SLR>91º (Straight Leg Raise - levantar perna estendida – maior que 91 graus), presença de movimento aberrante na avaliação de ADM lombar (flexão de tronco - dentre eles arco de movimento doloroso, alterações do movimento na inclinação com desvios ou acelerações/desacelerações repentinas, inversão do ritmo lombo-pélvico e sinal de Gower) e um teste de instabilidade em DV (“prone instability test”) positivo (veja os detalhes sobre movimento aberrante no artigo de HEBERT ET al (2011), tabela 2). TEYHEN ET al (2007) identificaram que pacientes respeitadores dessa Regra apresentavam alterações artrocinemáticas do movimento, mas não hipermobilidade. O estudo de HICKS ET al (2005) não foi validado na pesquisa posterior de RABIN et al (2013), sendo que estes encontraram somente a presença de movimento aberrante e o teste de instabilidade em DV como preditores de melhora no program de estabilização.

 

 

 

Exercício Específico – Preferência Direcional

LONG et al (2004) investigaram a aplicação de exercícios específicos de acordo com a  preferência direcional estabelecida por McKenzie, concluindo que quando o tratamento com exercícios de extensão ou flexão repetida da coluna eram realizados de acordo com a “preferência” do paciente (ou seja, se havia diminuição da dor com aquele exercício) os resultados do tratamento eram muito mais favoráveis. BROWDER et al (2007) compararam os resultados da aplicação de exercícios de extensão com exercícios de estabilização de tronco em pacientes com dor lombar que apresentavam melhora com os exercícios de extensão. Os resultados mostraram uma melhora mais rápida dos pacientes com esse tipo de exercício. PETERSEN ET al (2011) concluíram, em seu estudo que comparou os exercícios direcionais específicos com técnicas de manipulação articular e envolveu mais de 300 pacientes (com e sem radiculopatia) que, na presença de centralização (um dos sinais que indica uma preferência direcional) ou periferalização dos sintomas, os exercícios direcionais obtiveram melhores resultados. Esses estudos mostram que apresentar uma preferência direcional em muito favorece o uso de exercícios repetidos (propostos por McKenzie) no tratamento.

 

 

 

 

Tração

CAI ET al (2009) estabeleceram uma Regra de Predição Clínica para identificar pacientes que se beneficiariam de um tratamento com tração lombar. Seus resultados demonstraram que aqueles com mais tendência a se beneficiarem desse tipo de tratamento eram indivíduos com 4 características, sendo elas ter um FABQ<21 (relacionado ao trabalho), ausência de déficit neurológico, ter mais que 30 anos de idade e não ter envolvimento em trabalhos manuais.  FRITZ ET al (2007) encontraram outros dados, afirmando que os indivíduos que mais provavelmente se beneficiariam com a tração lombar seriam aqueles com sintomas na perna, sinais de compressão da raiz nervosa, e periferalização dos sintomas com movimentos de extensão ou um teste positivo de SLR cruzado. Vale ressaltar que o estudo de FRITZ ET al (2007) não usou a tração em isolamento, mas sim em combinação com exercícios específicos de extensão de tronco (McKenzie) em comparação com a realização isolada desses exercícios.

 

 

Estas Regras de Predição Clínica foram, então, associadas à metodologia da Classificação Baseada em Tratamento, sobre a qual falamos a seguir.

 

 

 

Classificação Baseada no Tratamento (“TBC” – “Treatment Based Classificcation”)

 

 

 

DELITTO ET al (1995) estabeleceram o que seria o modelo inicial de uma estratégia de tratamento que considerava a existência de subgrupos de indivíduos com dor lombar, cada qual necessitando de um tipo de intervenção específica. Era um modelo que ainda apresentava algumas complexidades em relação à avaliação e classificação dos indivíduos, mas que já apresentava a divisão dos pacientes em 4 subgrupos distintos, de acordo com o tipo de tratamento supostamente mais apropriado: exercícios específicos, mobilização, estabilização e tração.

 

FRITZ et al (2007)(2) e HEBERT et al (2008) em posse das evidências científicas encontradas ao longo dos anos, especialmente das relacionadas às Regras de Predição Clínica (mencionadas acima) apresentaram uma evolução da classificação inicial proposta por DELITTO ET al (1995), mantendo os subgrupos. Dessa vez, porém, os critérios para a classificação em cada subgrupo estavam mais fundamentados em evidências científicas. HENRY et al (2012) avaliaram a reliabilidade da classificação, concluindo que, embora seja necessário um refinamento para aprimorar a concordância entre examinadores, ela é de fácil aprendizado e aplicação mesmo para aqueles que tem pouca experiência em seu uso.

 

 

 

algoritmo do tratamento (notem que não está incluso o grupo tração)

 

 

 

STANTON et al (2011) avaliaram o algoritmo de classificação dos subgrupos, observando que cerca de 25% dos indivíduos com dor lombar foram classificados em mais de um dos subgrupos, e que outros 25% não foram classificados em nenhum dos subgrupos. Essa sobreposição foi uma das críticas apresentadas também por WERNECKE et al (2010). Em relação aos pacientes sem classificação nos subgrupos, STANTON et al (2013) buscaram caracterizá-los, afirmando que estes, que em seu estudo foram aproximadamente 34% dos indivíduos, costumam ser menos afetados pela dor lombar mas apresentam os sintomas há mais tempo. Os mesmos autores alertaram para a necessidade de se encontrar propostas de tratamento específicas para esses indivíduos ou realizar alterações no algoritmo de classificação.

 

Ou seja, ainda são necessárias pesquisas para realmente conseguirmos adequar com maior precisão os tratamentos no que diz respeito à Classificação Baseada no Tratamento.

 

 

 

Revisões da Literatura

 

 

 

STANTON et al (2010) reviram as Regras de Predição Clínica, concluindo que ainda há pouca evidência para afirmar que essas podem ser usadas para prever os resultados das intervenções. Estavam incluindo tratamentos também para dor cervical. Entretanto, encontraram apenas um estudo (FLYNN ET al (2002)) que foi validado (por CHILDS ET al (2004)), justamente o artigo aqui apresentado.

 

Corroborando com isso, HEBERT et al (2011) concluíram numa revisão e análise da Classificação Baseado no Tipo de Tratamento que, embora, as Regras de Predição Clínica estejam em diferentes níveis de desenvolvimento e validação, as evidências atuais sugerem que o uso da CBT para as decisões clínicas aumenta a efetividade do tratamento de pacientes com dor lombar.

 

 

 

Conclusão

 

 

 

Em suma, embora aparentemente o uso da Classificação Baseada no Tratamento pareça um procedimento útil para aumentar a efetividade da aplicação das condutas, ela ainda não é totalmente comprovada ou validada. Por enquanto ela pode ser útil como uma guia no tratamento, mas nenhum terapeuta deveria basear-se somente nela para buscar a melhora de seus pacientes. Existem outras metodologias de tratamento que não foram testadas ou não a compuseram, mas que nem por isso devem ser descartadas. Ainda assim tanto ela como as Regras de Predição Clínica que a compõem, ainda que não totalmente validadas, são um avanço no processo de exame clínico e adequação do tratamento que parecem mais confiáveis e simples do que métodos tradicionalmente utilizados como a palpação do movimento (veja o artigo – Fisioterapia Manipulativa Lombar – palpação é fundamental?), avaliação postural ou do alinhamento dos segmentos.

 

 

 

 

 

Comentários   

#1 Carla Rachel 27-11-2014 00:59
Boa Noite,
Primeiramente gostaria de agradecer pela ajuda que seu trabalho tem me dado e parabeniza ló.
Estou fazendo uma especialização na UFMG e o tema do meu TCC é sobre regras de predição clínica para lombalgia. Seu trabalho tem me orientado sobre muitas coisas. Gostaria de saber se vc publicou este trabalho para que eu possa referencia-lo.
Desde já agradeço
Carla Rachel
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#2 Claudio Rubens 27-11-2014 19:36
Citando Carla Rachel:
Boa Noite,
Primeiramente gostaria de agradecer pela ajuda que seu trabalho tem me dado e parabeniza ló.
Estou fazendo uma especialização na UFMG e o tema do meu TCC é sobre regras de predição clínica para lombalgia. Seu trabalho tem me orientado sobre muitas coisas. Gostaria de saber se vc publicou este trabalho para que eu possa referencia-lo.
Desde já agradeço
Carla Rachel


Olá Carla,

não o publicamos em nenhuma revista científica, é um artigo feito para internet. Embora não tenhamos a intenção de ser fonte de referência para trabalhos, há uma forma de se fazer a referência para artigos na internet. Outra opção é utilizar as referências que nele constam.

Grato pelas gentis palavras.

Disponha.

Um abraço,

Claudio Rubens
Fisioterapeuta
Crefito 3 - 45360-F
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#3 Carla 16-02-2015 19:22
Obrigado Claudio,

Não estou conseguindo encontrar todos os artigos de referencia somente com o nome do autor, se possível, poderia me enviar os artigos citados? ou os títulos dos artigos?
Agradeço.
Um abraço,
Carla Rachel
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#4 Claudio Rubens 23-02-2015 21:39
Olá Carla,

veja se os links no nome do autor estão funcionando. Eles te levam ao artigo no pubmed, no qual você terá o nome do artigo inteiro.

Se isso não funcionar tentarei lhe enviar os artigos.

Um abraço,

Claudio
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